Dignity Health y Anthem Blue Cross of California rescinden su contrato

A partir del 16 de julio de 2021, Dignity Health dejará de ser proveedor de la red de Anthem Blue Cross of California. Su salida de la red de Anthem podría tener importantes ramificaciones en los precios pagados por Anthem y sus miembros por los servicios sanitarios de Dignity.

Los proveedores de asistencia sanitaria suelen mantener una lista de precios para los procedimientos sanitarios. Esta lista suele denominarse lista de tarifas o tabla de tarifas, y los precios que figuran en ella, tarifas facturadas. Uno de los objetivos de los planes de salud es gestionar el coste de la atención que reciben sus afiliados. Una herramienta habitual para ello es la red de proveedores sanitarios. Los proveedores de atención sanitaria negocian contratos con las aseguradoras antes de prestar los servicios, en virtud de los cuales se comprometen a aceptar un reembolso inferior a los gastos facturados. Si una aseguradora y un proveedor no acuerdan un contrato dentro de la red, pueden acabar peleándose por el reembolso fuera de la red cuando ya se han prestado los servicios.

Entre otras razones, los proveedores aceptan tarifas de reembolso más bajas a cambio de figurar en el directorio de una aseguradora como proveedor aprobado dentro de la red. Los afiliados reciben incentivos económicos para acudir a un proveedor de la red (por ejemplo, menores obligaciones de participación en los gastos), y el proveedor ofrece un descuento a cambio de un mayor tráfico de pacientes derivado del descuento. Esto es útil para las aseguradoras, que compiten por los afiliados, y para los proveedores, que compiten por los pacientes.

La cuantía del descuento negociado depende, en parte, del poder de negociación relativo de la aseguradora y el proveedor. Anthem y Dignity son una batalla de Goliat. Con más de ocho millones de afiliados sólo en California, Anthem es la mayor aseguradora del Estado. Dice que esta rescisión de contrato podría afectar a un millón de afiliados. Dignity tiene el mayor número de hospitales. De hecho, Dignity se convirtió en uno de los mayores sistemas sanitarios sin ánimo de lucro de Estados Unidos desde que se fusionó con Catholic Health Initiatives (para convertirse en CommonSpirit Health) en 2019. Se acaba de anunciar que CHI Memorial Health Care System, de CommonSpirit, está en una disputa contractual similar con Blue Cross Blue Shield of Tennessee.

Desde el punto de vista económico, si los proveedores de asistencia sanitaria aceptan mayores descuentos por sus servicios dentro de la red a cambio de las ventajas de la contratación, en igualdad de condiciones eso significa que los precios serán más altos para los servicios prestados fuera de la red. Si las dos partes no llegan a un acuerdo sobre un nuevo contrato, Anthem tendrá que convencer a sus afiliados de que se pasen a nuevos médicos y hospitales de su red para mantener bajos los costes.

Para más información, véase:

Sanidad feroz

Anthem Blue Cross

Dignity Health

Sanidad moderna